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学会雑誌抄録

『日本甲状腺学会雑誌』2013年5月号(Vol.4 No.1)

[特集] 橋本病100周年記念

History of Hashimoto’s Disease: From Its Beginning as“Struma lymphomatosa” to the Establishment of a New Diagnosis of Hashimoto’s Disease with a Biography of Hakaru Hashimoto and Brief History of Fukuoka Medical College

橋本病の病因

橋本病の臨床像と診断・治療

橋本病とIgG4関連疾患

甲状腺自己抗体検査の進歩

橋本病とヨード代謝

潜在性甲状腺機能低下症の管理

橋本病 ― 妊娠・出産後の管理

粘液水腫性昏睡の診断基準と治療方針

Hashimoto’s Disease- Clinical Presentations

[症例報告]

チアマゾールによる薬剤性再生不良性貧血をきたしたバセドウ病の1 例

予防的甲状腺全摘術を行った多発性内分泌腫瘍症(MEN)2A の1 例

[特集] 橋本病100周年記念

History of Hashimoto’s Disease: From Its Beginning as“Struma lymphomatosa” to the Establishment of a New Diagnosis of Hashimoto’s Disease with a Biography of Hakaru Hashimoto and Brief History of Fukuoka Medical College

Hiroshi Satoh*1, 2,Masao Tanaka*1, 3
*1:Commemorative Committee of Centennial of Hashimoto’s disease, *2:Japan Society of Medical History, *3:Department of Surgery & Oncology (First Department of Surgery until 2001), Graduate School, Kyushu University

Key words
◉ Hakaru Hashimoto, ◉ Struma lymphomatosa,◉ Hashimoto's Disease,◉ Fukuoka Medical Collage,◉ History

Summary
Hakaru Hashimoto (1881-1934) was one of the first graduates of Fukuoka Medical College (1912, Kyushu Imperial University) founded in 1903. He entered the surgical department (later, the first Department of Surgery) headed by Hayari Miyake, a promising disciple of Mikulicz, the discoverer of Mikulicz’s disease, in 1907.
In line with Miyake’s advice, Hakaru Hashimoto examined a previously excised thyroid gland and found a previously undescribed unique struma (i.e., thyroiditis) that was histologically very similar to that Mikulicz’s disease and named it “Struma lymphomatosa” in a German surgical journal (Archiv f Klin Chirurgie) in 1912. However, his report attracted little attention in Japan.
In 1931, Graham & McCullagh of Cleveland argued that “Hashimoto’s Struma lymphomatosa” could be differentiated from and that it is clinicopathologically independent of Riedel’s thyroiditis and introduced Hakaru Hashimoto as its discoverer for the first time. Since then, Hashimoto’s disease has been broadened as an eponymous name of Struma lymphomatosa worldwide .
In 1956, Roitt & Doniach of London reported purifying anti-thyroglobulin antibody from the serum of patients with lymphadenoid goiter (i.e., Struma lymphomatosa) and proposed that Hashimoto’s disease is an autoimmune thyroiditis. Since then, Hashimoto’s disease has been thought to be a typical autoimmune disease.
In Japan, Hachinen Akita, who encountered Hashimoto’s disease during his stay in the USA, re-introduced it into Japan. In 1957, he spread awareness of “the forgotten Hashimoto’s disease” all over Japan as an alumnus of the first Department of Surgery, the same department as Hakaru Hashimoto himself. Thereafter, Akita made greats effort to eulogize and disseminate knowledge about Hakaru Hashimoto and his lasting achievementsall over Japan.
In 1962, Doniach & Roitt presented a portrait of Hashimoto and introduced his brief biography in the Lancet. Since then, Hashimoto’s image and lasting achievements have been world famous. Moreover, Hashimoto’s disease is a well-known medical eponym that bears a Japanese medical researcher’s name.

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橋本病の病因

鈴木 幸一*1,木村 博昭*2
*1:国立感染症研究所ハンセン病研究センター感染制御部第8室(感染診断室),
*2:自治医科大学バイオイメージング研究部

Key words
◉ 橋本病(Hashimoto’s Disease),◉ 自己免疫(autoimmunity),◉ 感受性遺伝子(susceptibility gene),
◉ 環境因子(environmental factor),◉ 自然免疫(innate immunity)

要旨
橋本病あるいは慢性甲状腺炎は,自己免疫疾患であることは間違いないであろうが,その病態や症状は多彩であり,他のほとんどの自己免疫疾患と同様に,複数の遺伝因子と環境因子の組合せで発症すると考えられている。したがって,橋本病の発症を特定の“病因”に求めること自体が困難であると思われる。そこで本稿では,橋本病発症に関わる様々な背景を概説するとともに,橋本病の病態を「自己免疫反応」,「慢性炎症」,「甲状腺機能低下症」という大きな特徴に切り分けて,それぞれの病因に関わる最新の知見を紹介しながら,橋本病そのものの病因に関する著者等の考えを述べたい。

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橋本病の臨床像と診断・治療

網野 信行*1,玉井 秀一*2
*1:隈病院学術顧問,*2:隈病院内科

Key words
◉ 橋本病(Hashimoto’s thyroiditis),◉ 自己免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis),
◉ 無痛性甲状腺炎(painless thyroiditis),◉ 有痛性橋本病(painful Hashimoto’s disease),
◉ 橋本病脳症(Hashimoto encephalopathy)

要旨

橋本病は臓器特異的自己免疫疾患である。
軽症例は成人女性の30人に1人、病初期の潜在性自己免疫性甲状腺炎は10人に1人存在する。
病態は潜在性自己免疫性甲状腺炎、慢性自己免疫性甲状腺炎、古典的橋本病、萎縮性甲状腺炎の4つに分類される。
診断はびまん性甲状腺腫大と抗甲状腺自己抗体(抗サイログロブリン抗体、抗TPO抗体)陽性でつけられる。但しバセドウ病を除外。
病態が進展すると甲状腺機能低下症が発生する。急速増悪で無痛性甲状腺炎をきたす。
特殊病態として有痛性橋本病や橋本脳症が存在する。
治療としては二次的に発生する甲状腺機能低下症に対するサイロキシンの補充が行われる。
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橋本病とIgG4関連疾患

覚道 健一*1,2,李 亜琼*1,3,若狭 朋子*1,4,布引 治*2,岩井 重寿*2,西原 永潤*5
*1:和歌山県立医科大学医学部人体病理学,*2:神戸常盤大学保健科学部医療検査科,
*3:山東大学医学部病理病態学教室,*4:大阪赤十字病院臨床検査科,*5:隈病院内科

Key words
◉ 甲状腺炎(Tyroiditis),◉ 橋本病(Hashimoto’s disease),◉ 自己免疫(Autoimmune),
◉ 免疫グロブリンG4(IgG4),◉ 診断(Diagnosis)

要旨
橋本病は自己免疫機序を基盤とする疾患と考えられ,大多数の患者は予後良好で,特に治療を必要としない。一方,2001年濱野らは,炎症性偽腫瘍の臨床像をとる自己免疫性膵臓炎の解析から,新しい疾患概念としてIgG4関連疾患(IgG4-RD)を報告した。我々は病理組織学的にIgG4-RDに類似する橋本病(IgG4甲状腺炎)があることを報告し,以下の臨床的特色を明らかとした。IgG4甲状腺炎は,平均年齢が若く(52歳vs.59歳),男性の比率が高く(7:21vs.3:73),発症から甲状腺外科治療までの病悩期間が短い(8年vs.15年),また潜在性甲状腺機能低下症の割合(11/28vs.9/77),抗甲状腺自己抗体価も高く,エコー像もびまん性低エコーを示す例が多い。すなわち橋本病にはIgG4-RD類似の組織学的特色をもつ1群があり,血清IgG4高値を示し,急速に甲状腺の破壊,線維化が進行し,潜在性甲状腺機能低下に至る。橋本病には軽症型と急速進行(重症)型の2病型があり,IgG4甲状腺炎は急速進行型に相当し,血清IgG4の測定でこれを区別することが可能である。現在までにIgG4-RDの原因,病態は解明されておらず,IgG4甲状腺炎と非IgG4甲状腺炎の違いを生み出す原因は解明されていない。

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甲状腺自己抗体検査の進歩

伊藤 光泰,平塚 いづみ
藤田保健衛生大学医学部内分泌・代謝内科学

Key words
◉ 抗TSH受容体抗体(anti-TSH receptor antibody:TRAb),
◉ 抗サイログロブリン抗体(anti-thyroglobulin antibody),
◉ 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(anti-TPO antibody),
◉ 放射性免疫測定法(RIA),
◉ 電気化学発光免疫測定法(ECLIA)

要旨
橋本病やバセドウ病にみられるサイログロブリン,甲状腺ペルオキシダーゼおよびTSH受容体に対する自己抗体の検出は自己免疫性甲状腺疾患の概念を確立するとともに,リコンビナント抗原を用いた酵素抗体法の確立によりさらなる病態の解明,診断・治療の進歩に大きく貢献した。特にTSHの結合を阻害する抗体(TSH binding inhibitor immunoglobulin:TBII)の測定法は感度と特異度,さらに再現性において格段の進歩を遂げ日常臨床の測定法となった。当初は標識化合物として放射性ヨウ素が用いられたが,化学発光による酵素抗体法の進歩により短時間に大量の検体をデスクトップの形での測定を可能にした。化学発光を用いるため様々な干渉も受け,非甲状腺疾患における偽陽性や偽陰性の問題も常に注意を払う必要がある。感度と特異性の向上は,一方で治療介入が必要なリスク因子をもつ対象の検討および検査の費用対効果を明らかにする努力が必要になった。

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橋本病とヨード代謝

岡村  建,萬代 幸子,北園 孝成
九州大学大学院医学研究院病態機能内科(第二内科)

Key words
◉ 慢性甲状腺炎(chronic thyroiditis),◉ 橋本病(Hashimoto’s disease),
◉ 甲状腺機能低下症(hypothyroidism)◉ ヨード代謝(iodine metabolism),◉ ヨード(iodine)

要旨
ヨードが酸化されることが甲状腺ホルモン合成のみならず,甲状腺自己免疫誘導にも重要と考えられる。橋本病では,組織学的な変化に伴いさまざまなヨード代謝異常を来す。濾胞構造が保たれていると,妊娠や過剰ヨードなどにより免疫型または化学型の可逆性の機能低下を来すことがある。有機化が障害されると,TSHの刺激によってヨードの取り込みは増加するが,サイログロブリンの合成・水解も刺激され,T3優位のホルモン産生を来す。一方,過剰のヨードにより,刺激された甲状腺において酸化と抗酸化のバランスが崩れると組織の壊死を起こすことがある。それが甲状腺自己免疫を増悪する誘因となる可能性が動物実験及び自験例で示唆されている。またセレニウムによる抗酸化作用の有用性も注目されている。

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潜在性甲状腺機能低下症の管理

浜田  昇
大阪福祉事業財団すみれ病院院長

Key words
◉ 潜在性甲状腺機能低下症(subclinical hypothyroidism),
◉ 甲状腺刺激ホルモン(thyroid stimulating hormone),◉ 管理(management),
◉ 冠動脈疾患(coronary heart disease),◉ 自然経過(natural history)

要旨
潜在性甲状腺機能低下症(Subclinical Hypothyroidism:SCH)を治療すべきか否かについては,非常に多くの検討がなされているが未だに論議が多い。この研究が難しいのは,TSHの上昇が軽度なSCHではその影響が軽微なことがあるが,SCHの診断に重要なTSHの基準値が年齢とともに高くなること,SCHではTSHの上昇の程度が常に一定ではないことも関係していると思われる。これらの点を考慮に入れてSCHの影響をみた論文は少ないが,TSHが10µU/mL以上のもの,妊婦及び妊娠予定のものは治療をするということで問題はないであろう。それ以外の場合は,個々の患者が持っている因子を考慮して治療を考えていくことになる。

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橋本病 ― 妊娠・出産後の管理

荒田 尚子
国立成育医療研究センター母性医療診療部代謝・内分泌内科

Key words
◉ 甲状腺自己免疫(thyroid autoimmunity),◉ 甲状腺機能低下症(hypothyroidism),
◉ 橋本病(Hashimoto thyroiditis),◉ 妊娠(pregnancy)

要旨
慢性甲状腺炎(橋本病)は女性に頻度の高い疾患であり、甲状腺自己抗体陽性者、すなわち慢性甲状腺炎疑いとされるものはさらに高頻度にみられる。甲状腺自己免疫と甲状腺機能不全は妊娠に対して負の影響を与えるので、妊娠を計画中または妊娠中の慢性甲状腺炎の女性には、TSH値を正常化させる十分な甲状腺ホルモン補充を行う必要がある。妊娠成立後は、補充量を増量させ産後は妊娠前の量に戻すのが一般的である。産後は、高率に産後甲状腺炎を合併するので、産後2~3ヵ月と6ヵ月時に甲状腺機能をチェックするのがよい。

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粘液水腫性昏睡の診断基準と治療方針

田中 祐司*1,白石 美絵乃*1,大野 洋介*1,山本 頼綱*2
*1:防衛医科大学校総合臨床部/ 内分泌代謝内科,*2:防衛医科大学校防衛医学研究センター

Key words
◉ 粘液水腫性昏睡,◉ 甲状腺機能低下症,◉ 意識障害

要旨
粘液水腫性昏睡は,甲状腺機能低下症を基礎に,直接あるいは誘因が重層する事で中枢神経に障害が及んだ状態である。稀な病態だが1990年以後も25~60%と死亡率が高く,甲状腺ホルモンを直ちに開始しつつ集学的に治療すべき内分泌救急疾患といえる。基礎疾患たる橋本病の多い本邦では世界的にも多い事が予想されるなか,医学・医療環境が整っているせいか,症例数はそれ程多くないのは幸いである。ただ,最適な甲状腺ホルモンの種類・投与経路・用量には議論が残り,市販静注製剤がないという本邦特有の問題は看過できない。現在,本学会が策定した診断基準3次案および治療指針案と合わせ,静注製剤に関する我々の見解を御紹介する(「ちょっとした疑問」も参考にされたい)。

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Hashimoto’s Disease- Clinical Presentations

Leslie J. De Groot, MD
Research Professor, CELS, University of Rhode Island

Key words
◉ Hashmoto’s disease,◉ Thyroiditis,◉ Hashimoto’s encephalitis,
◉ Graves’ disease,◉ Multi-glandular autoimmunity

Summary
Hashimoto’s thyroiditis in a very common autoimmune disease affecting 10-50% of all women, with increasing incidence during aging. Th e features include often goiter, often hypothyroidism, typically positive TPO or TG auto-antibodies, and lymphocytes in the thyroid. However the clinical spectrum may vary from myxedema to hyperthyroidism, rarely thyroid pain, steroid responsive encephalitis, post-partum pituitary failure, post-partum exacerbation, and multi-glandular autoimmune disease.

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[症例報告]

チアマゾールによる薬剤性再生不良性貧血をきたしたバセドウ病の1 例

津川 真美子*1,鈴木 綾乃*1,長尾 博文*1,岡田 拓也*1,森山 康弘*2

Key words
◉ チアマゾール(MMI)(thiamazole),◉ 薬剤性再生不良性貧血(drug-induced aplastic anemia),
◉ バセドウ病(Graves’ disease),◉ 血球貪食症候群(hemophagocytic syndrome:HPS)

要旨
チアマゾール(MMI)による初回治療にて再生不良性貧血をきたしたバセドウ病症例を経験した。3年前に皮疹を伴う不明熱・汎血球減少,高フェリチン・高LDL血症,肝酵素上昇をきたし皮膚生検よりStevens-Johnson症候群(SJS)と診断,骨髄に血球貪食像(有核細胞数の3%未満)を認め血球貪食症候群(HPS)が強く疑われステロイド投与が開始され寛解した既往がある。今回は動悸・労作時息切れ・健診異常(鉄欠乏性貧血)にて受診。バセドウ病と診断しMMI治療を開始。MMI開始20日後に一過性全身関節痛が出現。33日後に咽頭痛・39℃台の発熱があり無顆粒球症と診断しMMI内服を中止した。翌日無顆粒症に続き汎血球減少傾向が認められ骨髄低形成所見より薬剤性再生不良性貧血と診断した。G-CSFは無効であったが休薬28日で軽快し退院となった。一時Hb 6.0g/dL,血小板0.6万/µLと重篤な状態となり輸血を要した。甲状腺機能は無機ヨード投与にて安定し退院後131I内用療法を受け良好な経過である。重篤なMMIによる薬剤性再生不良性貧血の発症を経験した。

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予防的甲状腺全摘術を行った多発性内分泌腫瘍症(MEN)2A の1 例

名取 恵子,坂口 智一,永井 絵林,徳光 宏紀,吉田 有策,坂本 明子,堀内 喜代美,岡本 高宏
東京女子医科大学内分泌外科

Key words
◉ 多発性内分泌腺腫症2型(Multiple endocrine neoplasia type 2:MEN2),◉ C細胞過形成(C-cell hyperplasia),
◉ RET遺伝子,◉ 予防的甲状腺全摘術(Prophylactic total thyroidectomy)

要旨
本邦ではRET遺伝子検査で保因者と診断したMEN2Aに対して,甲状腺髄様癌の発症前に予防的甲状腺全摘を行ったとの報告は少ない。今回われわれは,RET遺伝子検査で保因者と診断したMEN2Aの1例に対して予防的甲状腺全摘を行ったので報告する。症例は40歳代,男性。母親が遺伝子検査でMEN2Aと診断された。本人も遺伝子検査を希望され当科受診した。遺伝子検査にてRET遺伝子exson13(codon768)変異を認め,MEN2Aと診断した。臨床検査で髄様癌発症を示唆する所見はなかったが,本人の希望により予防的甲状腺全摘を施行した。病理組織診断はC細胞過形成であった。術後1年まで再発なく,経過観察中である。

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