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［特集1］甲状腺癌の過剰診断を考える

［過剰診断とは何か？］
がん診療における過剰診断（簡潔表題：がんの過剰診断）

［過剰診断とは何か？］
甲状腺癌過剰診断抑制へ病理からのアプローチ -増殖速度を指標とした甲状腺癌のリスク分類-
（簡潔表題：増殖速度からみた甲状腺腫瘍のリスク分類）

［What is over-diagnosis?］
Thyroid cancer overdiagnosis: the ethical issues （Concise title：Overdiagnosis: the ethical issues）

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
甲状腺癌の自然史と過剰診断発生のメカニズム（簡潔表題：甲状腺癌の自然史）

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
甲状腺超音波診断装置導入の影響 -偽風土病-（簡潔表題：超音波による偽風土病）

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
世界の甲状腺癌罹患率の状況（簡潔表題：世界の甲状腺癌過剰診断の状況）

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
原爆被爆者における甲状腺癌調査（簡潔表題：原爆と甲状腺癌）

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
福島原発事故後の放射線被ばくと甲状腺癌：因果関係評価における過剰診断が及ぼす影響（簡潔表題：福島における放射線被ばくと甲状腺癌との関連）

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
原発事故後の甲状腺癌スクリーニングの是非 ～国際研究機関の提言を中心に～（簡潔表題：甲状腺癌検診への国際的な提言）

［特集2］ 甲状腺眼症治療：新時代を迎えて

甲状腺分化癌に対する分子標的薬治療における予定休薬法の試み

甲状腺眼症の診療の手引き -眼科専門医からみた眼症治療の実際-（簡潔表題：眼科医からみた甲状腺眼症の治療）

甲状腺眼症に対するボツリヌス毒素注射療法の実際（簡潔表題：甲状腺眼症へのボツリヌス注射の実際）

甲状腺眼症に対する新しい治療teprotumumabとは?（簡潔表題：新規甲状腺眼症治療薬）

甲状腺眼症診療におけるMRI T1 Mapping の有用性（簡潔表題：甲状腺眼症とMRI T1 mapping）

［特集1］TSH 受容体抗体を考える

［過剰診断とは何か？］
がん診療における過剰診断
（簡潔表題：がんの過剰診断）

祖父江 友孝

大阪大学大学院医学系研究科環境医学教授

Key Words
◉ 過剰診断（overdiagnosis），◉ がん検診（cancer screening），◉ 無症状・検診発見可能期（preclinical detectable phase），◉ 滞在時間（sojourn time）

要旨
　　過剰診断は，無治療で経過観察しても，当該個人が他因死するまでに症状を呈さない癌を検診で発見することであり，がん検診の主要な不利益の一つである。過剰診断という表現からは，病理学的に癌でないものを間違って癌と診断したという意味に捉えられがちだが，そうではなく，病理学的には正しく癌と診断されたものである（偽陰性例ではなく真陽性例）。過剰診断は，①癌の成長速度が遅いこと，②受診者の余命が限られていること，の2つの要因に依存する。診断時に，経過観察のみでよいかどうかを個々の癌について判断することは難しい。結果的に，手術などの治療がなされる場合が多いので，無治療であったらどうなったかの観察はできず，個々の癌について過剰診断かどうかの結末を確認することができない場合が多い。過剰診断は，検診の過程で間違った判断がなされたわけではないのに生じるため，受診者側も医療者側も，不利益とは認識しにくい。今後，過剰診断の定量的な評価研究を進めるとともに，正しい理解の普及方法についての検討も進める必要がある。

Overdiagnosis in cancer medical practice

Tomotaka Sobue

Professor, Division of Environmental Medicine and Population Sciences, Graduate School of Medicine, Osaka University

Key Words
overdiagnosis，cancer screening，preclinical detectable phase，sojourn time

［Running head］Cancer overdiagnosis

Overdiagnosis can be defined as a screen-detected cancer that would not have become clinically significant during the patient’s lifetime. It is not meaning the cases that pathologically non-malignant tumor is incorrectly diagnosed as malignant (true positive, not false positive cases). It is determined by two factors, namely, growth speed of cancer and individual remaining lifetime. It is difficult to determine for individual case whether it is overdiagnosis case or not. As a result, natural history of overdiagnosis case hardly observed since it is usually removed surgically. Overdiagnosis is one of the most important harms caused by cancer screening. Different from other harms, there is no incorrect judgement during the process. Since overdiagnosis is difficult to recognize as harm not only for laypersons but also health professionals, special efforts are needed for disseminating proper understanding.

［過剰診断とは何か？］
甲状腺癌過剰診断抑制へ病理からのアプローチ
-増殖速度を指標とした甲状腺癌のリスク分類-
（簡潔表題：増殖速度からみた甲状腺腫瘍のリスク分類）

覚道 健一^＊1，北山 尚美^＊2，大場 健司^＊3，劉 志艶^＊4

＊1：和泉市立総合医療センターがんゲノムセンター長/甲状腺疾患センター長
＊2：京都大学医学部皮膚科学教室
＊3：浜松医科大学医学教育推進センター特任講師
＊4：上海交通大学附属第六人民医院病理科主任教授

Key Words
◉ 甲状腺癌（thyroid carcinoma），◉ 境界腫瘍（borderline tumor），
◉ 過剰診断/過剰治療（overdiagnosis/overtreatment），◉ 増殖速度（proliferation index），
◉ Ki67標識率（Ki67 labeling index），◉リスク分類（risk classifi cation）

要旨
　　甲状腺癌の過剰診断は，病理医が『良性腫瘍/境界腫瘍』を『癌』と誤診したことにより起こるのではない。過剰診断は，癌と診断された腫瘍の成長速度が遅いことにより，患者の腫瘍死が起こる前に患者の寿命が終わる相対的な結果から生じる。濾胞上皮細胞由来の乳頭癌，濾胞癌は，増殖の遅い癌であり，過剰診断/過剰治療が高頻度に起こる。そのため，治療が必要な癌と，早急な治療の必要がない増殖の遅い癌を区別することが肝要である。残念ながら現在の病理診断はこれらを正確に区別できない。これが甲状腺癌の過剰診断/過剰治療の根本原因である。
　　本稿では，筆者が癌から境界腫瘍へ分類変更を提案しWHO分類に取り入れられた境界腫瘍と，2015年に発表したKi67標識率（増殖速度の指標）を用いた甲状腺腫瘍分類を紹介する。さらに，疫学者が概念的に提唱した，患者が腫瘍死しない増殖の遅い癌と治療の必要な増殖の早い癌を区別する方法を紹介する。

Pathologist approach to reduce overdiagnosis/overtreatment of thyroid cancer
- Risk classification of thyroid carcinoma using Ki67 labeling index -

Kennichi Kakudo^＊1, Naomi Kitayama^＊2, Kenji Ohba^＊3, Zhiyan Liu^＊4

＊1：Representative, Cancer Genome Center and Thyroid Disease Center, Izumi City General Hospital, Izumi, Japan
＊2：Department of Dermatology, Kyoto University Graduate School of Medicine, Kyoto, Japan
＊3：Project Lecturer, Medical Education Center, Hamamatsu University School of Medicine, Hamamatsu, Shizuoka, Japan
＊4：Professor, Department of Pathology, Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai, China

Key Words
thyroid carcinoma, borderline tumor, overdiagnosis/overtreatment, proliferation index, Ki67 labeling index

［Running head］Risk classification of thyroid tumors by Ki67 index

Overdiagnosis of thyroid carcinoma does not mean mistakenly diagnose “benign/borderline/precancerous lesions” as “cancer”. Overdiagnosis of thyroid carcinoma results from the patient dying before tumor death can occur due to the slow growth speed. The most papillary and follicular thyroid carcinoma is a typical tumor with a very slow-growth rate. It does not shorten a patient’s life expectancy. Therefore, it is critical to distinguish rapidly growing cancers that require treatment from most very slow-growing cancers that do not require immediate treatments. However, current cytological and histopathological diagnosis cannot reliably distinguish these carcinomas. It is the root cause of overdiagnosis/overtreatment of thyroid carcinomas. The author proposed a borderline tumor category in thyroid tumor classification in 2011 to recommend conservative treatments to those indolent tumors. The author further proposed a risk classification of thyroid tumors using tumor growth rate（Ki-67 index）. This risk-stratification of thyroid tumors supports the morphologic classification of thyroid carcinomas into prognostically relevant risk groups, low-risk, moderate-risk, high-risk and anaplastic carcinomas.

［What is over-diagnosis?］
Thyroid cancer overdiagnosis: the ethical issues
（Concise title：Overdiagnosis: the ethical issues）

Wendy A Rogers

Professor of Clinical Ethics
Department of Philosophy and Department of Clinical Medicine, Macquarie University,
Sydney, Australia

Abstract
　Overdiagnosis refers to the detection of conditions that, if left undiagnosed and untreated, would not proceed to cause symptoms or death for the affected individual. Overdiagnosis leads to harms rather than benefits for patients and for society. Several factors contribute to overdiagnosis, including the lowering of diagnostic thresholds, increasing use of highly sensitive tests and expansion of screening activities. These factors are exacerbated by financial conflicts of interests and intolerance of uncertainty. Overdiagnosis of papillary thyroid cancer is internationally recognised as a problem and leads to considerable harms to patients.
Overdiagnosis raises several ethical issues, ranging from harm to patients and compromised patient autonomy through to waste of health care resources, conflicts of interest and loss of trust in the patient-doctor relationship. Individuals who are overdiagnosed receive no benefits and may suffer significant harms. They are made into patients unnecessarily, because their condition does not require treatment. The consequences of being overdiagnosed can include physical, psychological, social and economic burdens.
Strategies to address thyroid cancer overdiagnosis include risk stratification and the development of better communication resources.

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
甲状腺癌の自然史と過剰診断発生のメカニズム
（簡潔表題：甲状腺癌の自然史）

髙野 徹

りんくう総合医療センター甲状腺センター長
大阪大学大学院医学系研究科内分泌代謝内科学・病院臨床検査学特任講師

Key Words
◉ 過剰診断（overdiagnosis），◉ self-limiting cancer（SLC），◉ 若年型甲状腺癌（juvenile thyroid cancer），
◉ 芽細胞発癌説（fetal cell carcinogenesis）

要旨
　　甲状腺癌のほとんどは幼少期に初発し，若年で急速に増大し転移もするが，増殖に限りがあるためやがて成長が鈍り，そのほとんどが臨床症状を呈しないまま微小癌となる。このような癌は，若年型甲状腺癌あるいはself-limiting cancer（SLC）と呼ばれ過剰診断発生の原因となる。従来観察されてきた癌死をもたらす臨床癌（高齢型甲状腺癌）は，中年以降突然増大することで発症するが，若年型からの移行は明確には確認できない。若年者の甲状腺癌を超音波検査などで超早期に診断することは，死亡率の低減やQOLの改善につながらず，対象者に過剰診断による弊害をもたらす。

Natural history of thyroid cancer：Self-limiting cancer as the cause of overdiagnosis

Toru Takano

Director, Thyroid Center, Rinku General Medical Center, Izumisano, Osaka, Japan.
Project Lecturer, Department of Metabolic Medicine, Osaka University Graduate School of Medicine, Suita, Osaka, Japan.
Project Lecturer, Department of Laboratory Medicine, Osaka University Graduate School of Medicine, Suita, Osaka, Japan.

Key Words
overdiagnosis, self-limiting cancer, juvenile thyroid cancer, fetal cell carcinogenesis

［Running head］Overdiagnosis and self-limiting cancer

The onset of thyroid cancers is in early childhood. They proliferate and metastasize at an early age, but due to their limited growth, they eventually stop growing, and most of them remain as a microcarcinoma without clinical symptoms for the life span. Such cancers are called juvenile thyroid cancers or self-limiting cancers（SLCs）. Thyroid cancers that cause cancer death （lethal cancers） develop suddenly after middle age, but the transition from juvenile type has not been identified. Diagnosis of thyroid cancer in the young at an early stage by ultrasonography does not reduce the mortality rate and dose not improves QOL; instead, it causes severe adverse effects due to overdiagnosis.

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
甲状腺超音波診断装置導入の影響 -偽風土病-
（簡潔表題：超音波による偽風土病）

植野 映

つくば国際ブレストクリニック院長

Key Words
◉ 甲状腺癌（thyroid cancer），◉ 超音波（ultrasound），◉ 福島（Fukushima），◉ 原発事故（nuclear accident），◉ 過剰診断（over diagnosis）

要旨
　　甲状腺超音波診断学は，1980年代のリアルタイム超音波の開発から急激に発展し，甲状腺結節の良悪の判定に欠かせない主要な検査方法となった。特に，福島県立医科大学を中心として甲状腺の超音波診断学は発展してきた。2011年3月11日に東北地方太平洋沖地震によって引き起こされた福島第一原子力発電所のメルトダウンによる放射線被曝の影響を調査するには，まさに最高の素地が整っていたといえる。震災直後，福島県の小児を見守るために甲状腺超音波検査が導入され，その結果，小児甲状腺癌の実態が明らかになるとともに，その弊害も湧出するところとなった。科学的にはさらなる綿密な調査が必要ではあるが過剰診断・過剰治療の弊害は大きく，ヘルシンキ宣言に則り，医学的な見地でもって今後のモニタリングが行われることを提案する。その提案に至るまでの甲状腺超音波検査の発展とその影響を述べる。

Impacts and Adverse Effects caused by the Introduction of Thyroid Ultrasound
-Pseudo Endemic Disease-

Ei Ueno

Director of, Tsukuba International Breast Clinic

Key Words
thyroid cancer, ultrasound, Fukushima, nuclear accident, over diagnosis

［Running head］Pseudo Endemic Disease by Ultrasound

Thyroid ultrasound diagnostics has evolved rapidly since the development of real-time ultrasound in the 1980s and became an essential test method for the diagnosis of thyroid nodules. Luckily, this diagnostics had been particularly well developed at Fukushima Medical University. It can be said that the best situation to investigate the effects of radiation exposure was set up by the meltdown of the Fukushima Daiichi Nuclear Power Station caused by the 2011 Tōhoku earthquake and tsunami. Immediately after the earthquake, thyroid ultrasound was introduced to monitor children in Fukushima Prefecture, and as a result the actual incidence of pediatric thyroid cancer when not affected by radiation became clear and its harmful effects began to be seen. Although more detailed research is required for science, the harmful effects of overdiagnosis and overtreatment cannot be overlooked. I propose that future monitoring be carried out in accordance with medical ethics conforming to the Declaration of Helsinki. The development of thyroid ultrasound and its adverse effects that prompt this proposal are described.

［甲状腺乳頭癌の過剰診断］
世界の甲状腺癌罹患率の状況
（簡潔表題：世界の甲状腺癌過剰診断の状況）

宇佐 俊郎

長崎大学病院永井隆記念国際ヒバクシャ医療センター准教授

Key Words
◉ 世界（global），◉ 甲状腺癌（thyroid cancer），◉ 罹患率（incidence），◉ 過剰診断（overdiagnosis），
◉ 甲状腺超音波検査（thyroid ultrasonography）

要旨
　　1980～1990年代以降，世界のほとんどの地域で，甲状腺癌の罹患率の上昇が認められている。これは，甲状腺超音波検査の普及によるものと考えられている。一方，罹患率の上昇があるにもかかわらず，死亡率は不変か低下がみられている。このことから非致死性の微小な甲状腺癌を多く診断している可能性（過剰診断）が指摘されている。

Global thyroid cancer prevalence

Toshiro Usa

Associate Professor, Takashi Nagai Memorial International Hibakusha Medical Center, Nagasaki University Hospital

Key Words
global, thyroid cancer, incidence, overdiagnosis, thyroid ultrasonography

［Running head］Global thyroid cancer overdiagnosis statu

In most parts of the world, increased incidence of thyroid cancer has been observed over the last few decades. This is believed to be due to the widespread use of thyroid ultrasonography. On the other hand, the mortality rate has been constant or declining despite the increase in incidence. It has been pointed out that many non-fatal micro thyroid cancers may be diagnosed (overdiagnosis).

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
原爆被爆者における甲状腺癌調査
（簡潔表題：原爆と甲状腺癌）

今泉 美彩

放射線影響研究所長崎臨床研究部
長崎大学病院内分泌代謝内科（第一内科）

Key Words
◉ 原爆被爆者（atomic bomb survivors），◉ 甲状腺癌（thyroid cancer），◉ 放射線被曝線量（radiation dose），◉ スクリーニング（screening）

要旨
　　原爆被爆者は，年1回がん検診を受けることができるが，甲状腺癌は含まれておらず，被爆者全体を対象とした甲状腺癌スクリーニングが行われたことはない。生存している原爆被爆者の甲状腺被曝線量は，高い人で1～4グレイ（Gy）に達する。原爆被爆者の放射線の健康影響は，寿命調査と呼ばれる約12万人の長期コホート調査で検討されている。がん登録情報をもとにした縦断的疫学調査では，甲状腺癌の発生リスクは甲状腺被曝線量が増えるほど高く，若い年齢での被曝ほど高かった。被曝後20年以降リスクは小さくなっていくが，生涯に渡る放射線の影響が示唆されている。1980年代に入り甲状腺超音波検査が一般的になり，寿命調査集団の一部で行われている臨床調査において超音波検査による横断調査が行われ，被曝線量増加に伴う甲状腺癌リスクの増加を認めた。また，剖検による微小乳頭癌の検討でも高線量被曝でのリスク増加が示唆されている。原爆被爆者調査の歴史や被曝線量による甲状腺癌リスクの違いは，原子力事故後の甲状腺癌スクリーニングを考える上で示唆に富んでいる。

Thyroid cancer studies among atomic-bomb survivors

Misa Imaizumi

Department of Nagasaki Clinical Studies, Radiation Effects Research Foundation
Department of Endocrinology and Metabolism, Nagasaki University Hospital

Key Words
atomic bomb survivors, thyroid cancer, radiation dose, screening

［Running head］Atomic bomb and thyroid cancer

Atomic-bomb survivors can have cancer screening once a year, but thyroid cancer screening is not included. Thyroid cancer screening has not been conducted for all survivors. Thyroid radiation dose reached 1-4 gray in highly exposed survivors. Health effects of radiation among survivors have been investigated in the long-term cohort study called Life Span Study. In a longitudinal epidemiological study based on cancer registry data, a risk of thyroid cancer increased with thyroid radiation dose and it was higher in survivors exposed at younger ages. Th e risk decreased over time 20 years after exposure but a lifelong radiation effect was suggested. Thyroid ultrasonography began to be commonly used in 1980. In clinical studies conducted in a part of the Life Span Study cohort, cross-sectional studies using thyroid ultrasonography were conducted and showed an increased thyroid cancer risk with radiation dose. In studies based on autopsy data, papillary microcarcinoma increased in highly exposed survivors. History of studies and a difference in thyroid cancer risk by radiation dose in atomic-bomb survivors are full of suggestions for considering thyroid cancer screening after nuclear accidents.

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
福島原発事故後の放射線被ばくと甲状腺癌：因果関係評価における過剰診断が及ぼす影響
（簡潔表題：福島における放射線被ばくと甲状腺癌との関連）

津金 昌一郎

国立がん研究センター社会と健康研究センターセンター長

Key Words
◉ コホート研究（cohort study），◉ 放射線被ばく（radiation exposure），◉ 甲状腺癌（thyroid cancer），
◉ 因果関係（causality），◉ バイアス（bias）

要旨
　福島県「県民健康調査」は，福島原発事故に伴う放射線被ばくによる健康影響，特に，甲状腺癌リスクとの関連をコホート研究として検証することを目的の一つとして実施されている。コホート研究により得られたエビデンスが因果関係であるためには，偶然，交絡，バイアスの影響を否定する必要がある。基本調査などで推計された被ばく線量とチェルノブイリ原発事故で示された線量反応関係からは，ほとんどの住民においては，甲状腺癌リスクの増加は無いか，あったとしてもかなり小さいとリスクが評価される。そのような小さなリスクを検出するためには，対象者数は十分とはいえず，甲状腺検査の受診や細胞診の施行が甲状腺癌と診断される最大の要因であることに起因して生じる交絡や，バイアスの影響が大き過ぎることが懸念される。検査で発見される甲状腺癌が，超早期発見であり，将来的に検査をしなくても臨床的に診断されるのであれば，30年以上の全国がん登録との照合などに基づいた長期追跡により，放射線被ばくとの関連を検証可能かもしれないが，過剰診断が多くを占めるのであれば不可能であろう。放射線被ばくや過剰診断の影響を評価するには，甲状腺検査未受診者の追跡調査からのエビデンスが重要と考える。

Radiation exposure and thyroid cancer after the Fukushima nuclear accident：
the effect of overdiagnosis in causal relationship assessment

Shoichiro Tsugane

Director, Center for Public Health Sciences, National Cancer Center

Key Words
cohort study, radiation exposure, thyroid cancer, causality, bias

［Running head］Radiation and thyroid cancer in Fukushima

“The Fukushima Health Management Survey” is being conducted as a cohort study with one of its objectives being to examine the health effects of radiation exposure associated with the Fukushima nuclear power plant accident, in particular, its relationship with thyroid cancer risk. In order for the evidence obtained through cohort studies to be causal, the effects of chance, confounding, and bias need to be rejected. The dose-response relationship between the radiation doses estimated in “The basic Survey” and the Chernobyl accident indicates that there is no increased risk of thyroid cancer in most of the population, or if there is, it is considered to be quite small. The number of subjects is insufficient to detect such a small risk, and there is concern that the confounding and bias, resulting from the fact that thyroid examinations and cytological examinations are the most important factors in the diagnosis of thyroid cancer, may be too large. If thyroid cancers detected by examination are detected at a very early stage and clinically diagnosed in the future without examination, it may be possible to test the association with radiation exposure through long-term follow-up based on matching with national cancer registries for more than 30 years. However, this may not be possible if over-diagnosis accounts for the majority of cases. I think it is important to conduct follow-up surveys of those who have not undergone thyroid examinations to elucidate the effect by radiation exposure and overdiagnosis.

［放射線事故後の甲状腺癌スクリーニング］
原発事故後の甲状腺癌スクリーニングの是非 ～国際研究機関の提言を中心に～
（簡潔表題：甲状腺癌検診への国際的な提言）

大津留 晶^＊1＊2，緑川 早苗^＊3

＊1：長崎大学原爆後障害医療研究所客員教授
＊2：医療法人耕雲会おおつる内科医院
＊3：宮城学院女子大学教授

Key Words
◉ 過剰診断（overdiagnosis），◉ スクリーニング（screening），◉ モニタリング（monitoring），
◉ 国際がん研究機関（IARC）

要旨
　　幼少時の放射線被ばくは甲状腺の発癌因子の一つであり，よって原発事故などの被ばく歴がある人は，中等度以上の線量では甲状腺癌ハイリスク群と考えられる。チェルノブイリや福島の原発事故後では，甲状腺癌スクリーニングが調査として行われた。しかし，近年の超音波を用いた甲状腺癌スクリーニングは，著しい過剰診断を促し，早期発見に伴う早期治療の利益は明らかではない。一方，原発事故後は，科学的健康調査と健康不安に対する対応が求められ，その一環としてスクリーニングが行われがちとなる。ただし，甲状腺癌スクリーニングは，その害に比して，受診者にそれを上回る何らかの複合的利益が見込まれるのかどうかがはっきりしていなかった。国際がん研究機関（IARC）の専門家グループなどによる最近のレビューでは，原発事故後においても集団的なスクリーニングは行ってはいけないとされた。どのような考えに基づき勧告がなされたかを紹介する。

Pros and cons of thyroid cancer screening after the nuclear accident：
Focusing on recommendations from international agency and task force

Akira Ohtsuru^＊1＊2，Sanae Midorikawa^＊3

＊1：Visiting Professor, Nagasaki University，＊2：Ohtsuru Medical Clinic，
＊3：Professor, Miyagigakuin Women’s University

Key Words
Overdiagnosis, screening, monitoring, IARC

［Running head］International recommendation for thyroid cancer screening

Radiation exposure in childhood is one of the carcinogenic factors of thyroid cancer. After the nuclear accident or other exposure, one exposed to radiation is considered a high-risk group of thyroid cancer depending on the dose, in more than a moderate dose. After the Chernobyl and Fukushima nuclear accidents, thyroid cancer screening was conducted as a survey. However, recent ultrasound-based thyroid cancer screening has promoted significant overdiagnosis, but the benefits of early treatment associated with early detection are unclear. Thus, international recommendations state that screening should not be done for thyroid cancer（D grade recommendation）. On the other hand, after the nuclear accident, a scientific survey and a response to social demands for public fear of exposure are required. So thyroid cancer screening tends to be carried out. However, it seems doubtful that there are complex benefits that outweigh the harm. A recent review by a group of experts from the International Agency for Research on Cancer, IARC, found that collective screening is not recommended even after the nuclear accident. This review article introduces what kinds of discussions made this conclusion.

［特集2］ 甲状腺眼症治療：新時代を迎えて

甲状腺専門医からみた甲状腺眼症診療の要点
（簡潔表題：内科での甲状腺眼症診療）

村上 司

野口病院院長

Key Words
◉ 甲状腺眼症（Graves’ ophthalmopathy），◉ clinical activity score（CAS），◉ MR imaging，◉
糖質コルチコイド（glucocorticoid），◉ 視神経症（optic neuropathy）

要旨
　中等症から重症の甲状腺眼症の頻度はBasedow病の6%以下であるが，QOLが著しく障害されることがあり，また，最重症型では失明の可能性があるので慎重な対応が望まれる。甲状腺眼症の診断においては治療方針決定のために活動性を評価し，視機能障害の程度などにより重症度を評価する。Clinical activity score（CAS）や眼窩MR imagingによって活動性眼症と診断されれば，ステロイドパルス療法や球後照射など免疫抑制療法の適応である。甲状腺眼症診療における内科医の役割は，甲状腺眼症の診断と免疫抑制療法適応の判断，糖質コルチコイドによる治療とその副作用の予防管理，甲状腺機能亢進症の適切なコントロール，および禁煙指導である。ステロイドパルス療法を中心とする治療により多くの症例で活動性を鎮静化させることができる。最重症型の視神経症でもステロイドパルス療法が有効な症例が多い。一方，軽症の甲状腺眼症では自然経過で軽快することも多い。

Roles of endocrinologists in management of Graves’ ophthalmopathy

Tsukasa Murakami

President, Noguchi Thyroid Clinic and Hospital Foundation

Key Words
Graves’ ophthalmopathy，clinical activity score，MR imaging，glucocorticoid，optic neuropathy

［Running head］Management of Graves’ ophthalmopathy by endocrinologists

Careful management of Graves’ ophthalmopathy （GO） is required to improve disturbed QOL of the patients and to prevent visual dysfunctions. Roles of endocrinologists in the management of GO are as follows：evaluation of activity and severity of GO, judgement on indications of immunosuppressive therapy, treatment of GO with glucocorticoid, treatment of hyperthyroidism, and smoking cessation guidance. Close cooperation with ophthalmologists and radiologists is mandatory.

甲状腺眼症の診療の手引き -眼科専門医からみた眼症治療の実際-
（簡潔表題：眼科医からみた甲状腺眼症の治療）

神前 あい

オリンピア眼科病院

Key Words
◉ 甲状腺眼症（thyroid eye disease），◉ 複視（diplopia），◉ 眼瞼後退（eyelid retraction），
◉ 視神経症（dysthyroid optic neuropathy），◉ 眼球突出（exophthalmos）

要旨
　甲状腺眼症の治療は，活動期に消炎治療を行い，残存する視機能障害や外見上の変化に対しては手術治療を行う。複視はステロイドパルス治療，放射線治療，トリアムシノロンアセトニド（TA）テノン嚢下注射で消炎を図るが，最終的に斜視手術に至る症例は16.5％である。特に第一眼位で複視のある症例では35.0％は斜視手術が必要となる。上眼瞼後退はTA眼瞼注射による消炎治療が効果的で，最終的に眼瞼手術となる症例は1％未満である。筋肥大を伴う眼球突出では消炎後に，脂肪織腫大による眼球突出では甲状腺機能正常時期に眼窩減圧術を施行する。視神経症では消炎治療を行っても眼窩減圧術に至る症例は22.3％で，特に治療前に矯正視力が0.1未満の重症例では，58.3％と半数以上である。甲状腺眼症の治療では，消炎治療の効果と手術治療の可能性を患者に説明し，甲状腺の治療と並行して眼症の治療を行う。

Treatment guide for Thyroid Eye Disease
-Practical treatment of ophthalmopathy from the viewpoint of an ophthalmologist

Ai Kozaki

Olympia Eye Hospital

Key Words
thyroid eye disease, diplopia, eyelid retraction, dysthyroid optic neuropathy, exophthalmos

［Running head］Treatment guide for Thyroid Eye Disease from the viewpoint of an ophthalmologist

Treatment of thyroid eye disease involves anti-inflammatory treatment with steroid pulse therapy, radiation therapy, and local steroid injections during the active phase, and surgical treatment for residual visual dysfunction and cosmetic changes. Of cases with diplopia at the first visit, 16.5％ underwent strabismus surgery after anti-inflammatory treatment. In particular, 35.0％ of patients with diplopia in the primary position required strabismus surgery. For upper eyelid retraction, subcutaneous triamcinolone acetonide injection was effective, and less than 1％ of patients needed surgery. In the case of exophthalmos, orbital decompression should be performed after anti-inflammation treatment for enlarged extraocular muscle, and after thyroid function is under control. 22.3％ of patients with dysthyroid optic neuropathy underwent orbital decompression after anti-inflammatory therapy, and 58.3％ of severe cases where pretreatment visual acuity was less than 0.1 require operations. In the treatment of thyroid eye disease, the effectiveness of anti-inflammatory treatment and the probability that surgical treatment will be requiring should be explained to the patient. Ophthalmopathy should be treated in parallel with thyroid management.

甲状腺眼症に対するボツリヌス毒素注射療法の実際
（簡潔表題：甲状腺眼症へのボツリヌス注射の実際）

木村 亜紀子

兵庫医科大学眼科学講座准教授

Key Words
◉ 甲状腺眼症（thyroid ophthalmopathy），◉ 斜視（strabismus），◉ 複視（diplopia），
◉ ボツリヌス毒素療法（botulinum toxin treatment）

要旨
　甲状腺眼症に対するボツリヌス毒素注射療法の実際について述べた。甲状腺眼症では，罹患筋が拘縮し，伸展障害をきたす拘縮性の眼球運動障害が特徴である。罹患筋への投与により，拘縮した外眼筋が弛緩し眼位と眼球運動の改善が得られる。ボツリヌス毒素注射は，炎症期，非炎症期にかかわらず用いることができ，その効果は一時的なものから恒久的なものまで認められ，斜視手術を回避できる症例もみられる。なかでも，斜視角の小さいものに有効性が示されている。斜視に対するボツリヌス毒素療法のなかでも甲状腺眼症における治療成績は良好なことから，積極的に用いられるべきであろう。また，斜視手術の術中使用も有効である。昨年（2020年）から眼科では，斜視に対するボツリヌス毒素療法には，手技料として保険点数が計上されるようになり，斜視治療に用いやすくなった。しかし，治療効果は未だばらつきが大きく，手探りの部分も多いことから，さらなる検討が必要である。

Procedure of botulinum toxin injection treatment for strabismus of thyroid ophthalmopathy

Akiko Kimura

Associate Professor, Department of Ophthalmology, Hyogo College of Medicine

Key Words
thyroid ophthalmopathy, strabismus, diplopia, botulinum toxin treatment

［Running head］Procedure of botulinum injection for thyroid ophthalmopathy

We described the procedure of botulinum toxin injection for strabismus of thyroid eye disease. Thyroid ophthalmopathy is characterized by restrictive ocular motility disorder, due to impaired extension following contraction of the affected muscle. Administration to the affected muscle causes laxity of the restrictive extraocular muscle and improvement of ocular alignment and motility. Botulinum toxin injection can be used regardless of the inflammatory phase or non-inflammatory phase, and its effect lasts temporary, but sometimes permanent, therefore, in some cases, strabismus surgery can be avoided. Especially, this injection is effective in strabismus with small angle deviation. Botulinum toxin injection should be used aggressively because of the favorable response in thyroid ophthalmopathy compared with other strabismus, and intraoperative use of strabismus surgery is also effective. Since last year, botulinum toxin injection is easier to use for strabismus patients in eye clinic, as medical institutions can add manipulation fees covered by health insurance. However, the therapeutic effect still varies widely and remains unclear, so further investigation is required.

甲状腺眼症に対する新しい治療teprotumumabとは?
（簡潔表題：新規甲状腺眼症治療薬）

磯崎 収^＊1，廣松 雄治^＊2

＊1：若松河田クリニック内分泌内科
＊2：新古賀病院甲状腺センターセンター長

Key Words
◉ 甲状腺眼症（thyroid ophthalmopathy），◉ 眼球突出（exophthalmos），◉ 甲状腺眼症活動性（CAS），
◉ Teprotumumab，◉IGF-I受容体（insulin-like growth factor-I）

要旨
　甲状腺眼症はステロイドパルス療法や免疫抑制薬にて薬物療法が行われてきた。2020年1月に米国ではIGF-I受容体阻害薬であるteprotumumabが初めての眼症治療薬としてFDAで認められた。以前よりその作用機序について論議されていたが，臨床試験の結果から有効性が明らかとなった。今後は治療対象も広がる可能性もある。また，TSH受容体阻害薬をはじめとする他の治療薬も期待されているが，現時点では治療薬としては認可されていない。本稿では，承認後のteprotumumabの治療結果や新たな投与方法，また対象患者などの治療指針について解説する。さらに，甲状腺眼症におけるIGF-Iの役割と，新規の治療薬を含めた甲状腺眼症に対する薬物療法発展の可能性についても解説する。

Teprotumumab：first therapeutic agent for thyroid ophthalmopathy approved by FDA

Osamu Isozaki^＊1, Yuji Hiromatsu^＊2

＊1：Department of Endocrinology, Wakamatsukawada Clinic
＊2：Director, Thyroid Center, Shin Koga Hospital

Key Words
thyroid ophthalmopathy, exophthalmos, clinical activity score（CAS）, teprotumumab, IGF-I receptor

［Running head］Teprotumumab for TO

Severe Thyroid Ophthalmopathy（TO）has been treated with mainly steroid pulse therapy but it was also treated with immunosuppressive agents in some refractory cases. In January 2020, teprotumumab was rapidly approved as the first drug for the treatment of patients with TO by Food and Drug Administration（FDA） in United States of America. It is an antibody inhibitor of the insulin-like growth factor（IGF）-1 receptor. Treatment with other agents including TSH receptor inhibitor were also expected but not approved so far. We present the clinical data of the trial of the teprotumumab contributed to the approval of FDA. We also present the clinical methods of the treatment and additional data of teprotumumab therapy. We discuss the role of IGF-I in TO and the progress of TO treatment in near future.

甲状腺眼症診療におけるMRI T1 Mapping の有用性
（簡潔表題：甲状腺眼症とMRI T1 mapping）

松澤 和彦

鳥取大学医学部附属病院薬物療法内科学助教

Key Words
◉ 甲状腺眼症（thyroid associated ophthalmopathy），◉ Magnetic resonance imaging（MRI），
◉ MRI T1 mapping，◉ 複視（diplopia），◉ 外眼筋（extraocular muscle），◉ 線維化（fibrosis）

要旨
　甲状腺眼症では，非活動期の複視は外眼筋に線維化を生じ，ステロイド治療が奏効しないと考えられている。組織内の線維化を検出するMRI T1 mappingを外眼筋に応用して，外眼筋の組織性状を評価し，複視治療効果の指標となり得るか，を検証した。13例の未治療活動期甲状腺眼症，34例の非活動期甲状腺眼症（複視消失の既往がある20例，複視が持続している14例），甲状腺・眼科疾患のない対照33例に対して，眼窩部MRI Dixon法（脂肪抑制像），T1 mappingを撮像し，両下直筋・内側直筋の信号強度を測定した。また未治療活動期甲状腺眼症9例に対してはステロイドパルス療法後6 ヵ月時点での複視治療効果と治療前MRI所見の関係性を検証した。Dixon法は従来の報告同様，活動期甲状腺眼症で高信号を呈し，T1 mappingは線維化が示唆される複視の持続している非活動期甲状腺眼症で低値を示した。さらに，T1 mapping低値症例ではステロイドパルス後に複視の治療効果が乏しい傾向が認められた。T1 mapping低値の複視症例はステロイド治療が奏効しにくい可能性が考えられた。

Usefulness of MRI T1 mapping in the treatment of Thyroid associated ophthalmopathy

Kazuhiko Matsuzawa

Assistant Professor, Faculty of Medicine Tottori University Division of Pharmacology

Key Words
Thyroid associated ophthalmopathy, magnetic resonance imaging, MRI T1 mapping, diplopia, extraocular muscles, fibrosis

［Running head］Thyroid associated ophthalmopathy and MRI T1 mapping

Objective：In Thyroid associated ophthalmopathy（TAO）, fibrosis in extraocular muscles （EOMs） may be related to intravenous glucocorticoid（ivGC）-resistant diplopia. Signal intensity （SI） of magnetic resonance imaging（MRI） T1 mapping can quantify properties of EOM components, including fibrosis. We investigated EOM features of GO patients with diplopia using T1 mapping SI and the predictive value of T1 mapping SI in the response of diplopia to ivGCs.
Design：We performed a cross-sectional study that included 13 active TAO patients, 34 inactive TAO patients with history of diplopia, including 20 with a history of diplopia disappearance, 14 TAO patients with refractory diplopia, and 33 control subjects. In nine active TAO patients, the relationship between T1 mapping SI at pretreatment and at diplopia outcome after ivGC treatment was prospectively investigated.
Methods：T1 mapping SI of left and right inferior rectus and medial rectus muscles was measured in all participants.
Results：T1 mapping SI in inactive TAO patients with refractory diplopia was significantly lower than that of other groups in all evaluated EOMs. Furthermore, among nine active TAO patients, pretreatment T1 mapping SI in four patients with ivGC-resistant diplopia tended to be low compared with the other five patients with improved diplopia.
Conclusions：Low intensity T1 mapping in EOMs is likely to be associated with refractory diplopia and may be useful in predicting the response of diplopia to ivGCs.